Docteur,
Vous m'avez suivi pour ... (préciser la nature de l'affection), et je vous ai payé à trois reprises des honoraires.
Or j'apprends par mon centre de Sécurité Sociale que vous n'avez pas droit au dépassement d'honoraires. Par conséquent, vous m'avez facturé la somme de … euros en trop. Je vous remercie de me la rembourser dans les meilleurs délais.
Je vous prie d'agréer, Docteur, mes sincères salutations