Déclaration de Perte, de Destruction de Certificat d'Action

DECLARATION SOUS SERMENT DE PERTE DE CERTIFICAT D'ACTION

La présente déclaration sous serment de certificat de perte d'action (le “Contrat“) est signée et prend effet à partir du [DATE].

ENTRE: [NOM DE LA SOCIETE] (la "Société"), une société constituée et régie par la loi de [ETAT/PROVINCE], avec son siège social situé à :

ET: [NOM DE L'ACTIONAIRE] (l' "Actionnaire"), un individu/ une société constituée et régie par la loi de [ETAT/PROVINCE], avec son siège social situé à :

TERMES

Le soussigné actionnaire déclare par la présente, sous peine de faux témoignage, ce qui suit :

1. Le soussigné est le propriétaire d'un nombre total de [NOMBRE D'ACTIONS] des actions ordinaires de la société [NOM DE LA SOCIETE], une entreprise de [NOM DE L'ETAT OU LA SOCIETE A ETE CONSTITUEE] ( la "Société").

2. Le soussigné a vérifié ses archives et dossiers mais n'a pas retrouvé son certificat ou ses certificats représentant ses actions (le "Certificat") et pense que les certificats ont été égarés.

3. Le soussigné n'a pas transféré, ni venu, ni grevé, ni mis en gage aucune de ses actions représentées par les certificats

4. Le soussigné acquitte la société et ses successeurs de toute responsabilité quant à la perte des certificats ou à l'émission de nouveaux certificats. Le soussigné s'engage à défendre, à indemniser et à protéger la société et ses successeurs de tout dommage ou perte causés par la perte des certificats.

5. Au cas où les certificats originaux seront retrouvés, le soussigné s'engage à les retourner immédiatement à la société ou à ses succès avec la mention "ANNULE".

EN FOI DE QUOI, les parties ont signé le présent contrat à la première date figurant ci-dessus.

LA SOCIETE L'ACTIONNAIRE


Signature autorisée Signature autorisée


Nom et fonction Nom et fonction